本网讯：为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，根据达州市达川区卫生局的通知文件精神，我院结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。

　　一、开展情况

　　(一)高度重视，积极部署

　　根据区局的工作部署，结合我辖区情况，制定了《达州市达川区申家乡卫生院家庭医生签约式服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由院班子、公共卫生科、乡村医生管理科、其他相关职能科室人员组成。截至今年11月1日，共召开专题会议2场;推进会1场;组建团队5个，团队成员24人;培训会2次，培训48人次。

　　(二)广泛宣传，深入动员

　　为保证服务工作顺利有序进行，自2018年签约工作开始，我院通过四个途经进行宣传：

　　利用我院的LED电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。公卫科、乡村医生管理科通过发放的宣传单页(或宣传手册)进行宣传。通过乡政府，积极与各村支书协调，请他们用各种途径代为宣传家庭医生签约式服务工作的相关内容。家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。(三)明确原则，分级管理

　　1.分片服务、明确责任

　　根据申家乡人口分布及村卫生所分布特点，以辖区5个村卫生室2个居委会为载体，将每个行政区域划归相应的村卫生室，保证申家乡所有居民均能得到卫生服务体系覆盖。医院和村卫生室组成了由“一位医生、一位护士、一位公卫人员、及乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。

　　2.分级、分类服务、明确目标

　　对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为三类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、严重精神障碍、残疾人、建档立卡贫困人口、优扶对象、空巢老人等特殊人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

　　第一类健康普通人群，以促进健康为目标。1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料;及时告知健康教育和健康促进等活动信息;及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。4、提供24小时电话健康咨询服务。

　　第二类需关注的人群，如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。2、对签约的产妇和新生儿进行4次上门访视并体检。3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。

　　第三类慢性病人群，如高血压、冠心病、II糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。2、提供转诊预约服务。3、对签约居民给予最低4次/年的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。4、运用健康讲座进行健康干预。5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。

　　第四类合并严重并发症病人、严重精神障碍、残疾人、优扶对象、建档立卡贫困人口、空巢老人等特殊人群，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：1、健康档案实行个案管理。2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。3、提供专家预约咨询服务。4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。

　　(四)、签约服务进度

　　至2018年第二次签约工作以来，已签约的居民7453人，我辖区居民总人数数10407户，签约户占服务总人数的71%.

　　取得的初步成效提高了基本公共卫生的知晓率。在签约的同时并再一次告知家庭医生签约服务内容和基本公共卫生内容及基本药物内容，使居民提高了认识，了解了新形式。医患关系更加和谐，树立了卫生形象。通过再一次的宣传和集中与入户相结合的签约方式，加深了医患之间的联系和沟通，增强了签约居民的归属感，和群众拉近了，医患关系更加和谐。增强了家庭医生服务团队的积极性和责任意识。通过家庭医生签约服务的这种服务模式和服务理念，使家庭医生服务团队了解到签约不是一种形式，更是一种责任，他们的积极性和责任意识不断提高。促进了基层卫生服务网络建设。通过签约服务，乡村医生责任感增强，服务理念增强，服务意识增强，团队意识增强，居民对他们也更加信任了。得到居民的认可。通过集中与入户相结合的签约方式，使他们了解到了国家的惠民政策，获得了居民的一致好评。三、存在的问题

　　1. 宣传力度还不够，个别村民会出现拒绝服务的现象。

　　2. 部分居民认为我们服务团队业务水平有限，导致社区居民对家庭医生服务能力有所顾虑。

　　四、下一步工作计划

　　(一)总结经验，推广服务

　　根据区卫生局的部署，我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全乡居民推广家庭医生式服务。

　　(二)深化内涵，完善服务

　　根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。

　　(三)强化考核，持续服务

　　2019年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全院公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过考核、和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

　　供稿：达州市达川区申家乡卫生院

达州市达川区申家乡卫生院公共卫生(家庭医生签约)工作推进会

达州市达川区申家乡卫生院公共卫生(家庭医生签约)工作推进会

达州市达川区申家乡三峡村集中签约现场

达州市达川区申家乡青竹村晋中签约现场

田间签约现场

走在乡间小路上的签约医生的背影

走在乡间小路上的签约医生的背影